Ek 2 Dernek Kuruluş Bildirimi

Ek-2
DERNEK KURULUŞ BİLDİRİMİ
 
………………………….VALİLİĞİNE / KAYMAKAMLIĞINA
…………………………..…………… Derneği  tarafımızdan kurulmuştur. Gereğini arz ederim.  . …/…/…
                                                                                                                                      İmza
 Adı Soyadı
Geçici Yönetim Kurulu Başkanı veya Üyesi
Vali/Kaymakam
…/…/…
Saat:…
                                                                                                               
DERNEĞİN
 
Adı
 
DERNEKLER BİRİMİNCE DOLDURULUR
 
Yerleşim Yeri Adresi
 
1-Kütük No
 
 
Merkezi (İl/İlçe)
 
2-Kuruluş Tarihi
 
 
Telefon No
 
3-Nevi
 
 
Amacı
 
4-Alt Nevi
 
 
5-Genel Kurul Yılı
 
 
6- Hukuki Yapısı (Kon-Fed-Der-Şub.Teşekkül)
 
 
7-Şubenin Bağlı Olduğu Kuruluşun Kütük No
 
 
8-Kurucu Üye Sayısı
 
 
 
KURUCULAR
 
 
Sıra No
Adı ve Soyadı
T.C. Kimlik No(1)
 
Temsil Edilen Tüzel Kişiliğin Adı(2)
 
İletişim Bilgileri (Cep Telefon No, e-posta)
Tabiiyeti
Cinsiyeti
Öğrenim Durumu
Mesleği
Yerleşim Yeri Adresi
İmza
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 (1) Kurucular arasında yabancı kişiler varsa, bu sütuna yabancı gerçek kişiye Nüfus ve Vatandaşlık İşleri Genel Müdürlüğünce verilen yabancı kimlik numarası yazılır.
 (2) Kurucular arasında tüzel kişilerin olması durumunda, kurucu tüzel kişinin adı yazılır.

 

(Kenar boşlukları dahil 297x210 mm)